Recomandari ale EMA privind folosirea METOCLOPRAMIDEI: maximum 5 zile de tratament si contraindicarea ei la copii sub 1 an

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman ( CHMP) al Agentiei Europene a Medicamentului recomanda modificarea modului de utilizare a medicamentelor care contin metoclopramida pe teritoriul Uniunii Europene, inclusiv micsorarea dozei administrate si a duratei de utilizare a acestor medicamente, pentru a reduce la minimum riscurile cunoscute de aparitie a reactiilor adverse neurologice potential grave (la nivel cerebral si la nivelul nervilor), se arata intr-un comunicat de presa al Agentiei Europene, preluat de ANMDM.

Medicamentele care contin metoclopramida sunt autorizate prin procedura nationala la nivelul statelor membre ale UE, cu indicatii diferite, precum greata sau varsaturi de diferite cauze (spre exemplu dupa tratamentul cu chimioterapice antineoplazice sau dupa radioterapie, dupa interventii chirurgicale, sau asociate cu tratamentul antimigrenos) si tulburari ale motilitatii gastrointestinale (afectiuni in care tranzitul normal al alimentelor prin intestin este intarziat).

Procesul de reevaluare

Reevaluarea metoclopramidei a fost declansata la initiativa autoritatii competente in domeniul medicamentului din Franta (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé ), ca urmare a temerilor legate atat de utilizarea medicamentului in conditii de siguranta si care privesc aparitia reactiilor adverse, cat si de eficacitatea medicamentului.

Reevaluarea medicamentelor care contin metoclopramida a fost initiata in luna decembrie 2011, la solicitarea Frantei, conform prevederilor articolului 31 al Directivei (CE) 83/2001/CE.

Aceasta reevaluare a urmat unei alte reevaluari a medicamentelor care contin metoclopramida utilizate la copii, efectuata de statele membre UE, conform prevederilor articolului 45 ale Regulamentului (CE) nr. 1901/2006 privind medicamentele de uz pediatric, si in urma careia, in anul 2010, s-a identificat riscul de aparitie a reactiilor adverse neurologice si au fost recomandate o serie de masuri de reducere la minimum a riscului. in anul 2011 s-a desfasurat o reevaluare al carei scop principal a fost utilizarea metoclopramidei la copii, si care a fost intreprinsa la nivel national de catre autoritatea competenta in domeniul medicamentului din Franta.

Reevaluarea respectiva a subliniat faptul ca, in ciuda implementarii de-a lungul anilor a unei serii de masuri de reducere la minimum a riscului, s-au raportat in continuare reactii adverse. Prin urmare, autoritatea competenta in domeniul medicamentului din Franta a solicitat CHMP o evaluare a raportului beneficiu-risc la toate categoriile de pacienti, si in mod special la copii si varstnici.

Reevaluarea a confirmat existenta unor riscuri binecunoscute de aparitie a reactiilor adverse neurologice precum tulburari extrapiramidale cu durata scurta de timp, o categorie de tulburari asociate cu miscari involuntare in care pot fi incluse spasmele musculare (adesea localizate la nivelul capului si gatului) si diskineziile tardive (miscari incontrolabile precum grimase si spasme).

Riscul de aparitie a reactiilor adverse neurologice acute (cu durata scurta) este mai mare la copii, cu toate ca diskinezia tardiva a fost raportata mai frecvent la persoanele varstnice, iar riscul este crescut la doze mari si in cursul tratamentelor cu durata prelungita. Datele disponibile indica faptul ca, in cazul administrarii pe o perioada lunga de timp, riscurile asociate cu utilizarea metoclopramidei depasesc beneficiile. Au existat totodata cazuri foarte rare de aparitie a reactiilor adverse cardiovasculare, in special dupa administrarea injectabila.

Reevaluarea a constat din examinarea unor studii publicate si a unor meta-analize referitoare la eficacitatea metoclopramidei si din analiza rapoartelor de reactii adverse suspectate.

Datele referitoare la utilizarea metoclopramidei pentru tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor cu debut acut induse de chimioterapie au fost limitate si indica faptul ca metoclopramida are un efect de intensitate mai mica decat cel al antagonistilor receptorilor 5-HT3, fiind necesare doze crescute de metoclopramida, care se asociaza cu un risc crescut de reactii adverse. in cazul utilizarii in tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor cu debut intarziat induse de chimioterapie, au fost identificate dovezi consistente de comparabilitate cu antagonistii receptorilor 5-HT3.

Au existat de asemenea dovezi care demonstreaza rolul metoclopramidei in tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor induse de radioterapie, desi, aceasta s-a dovedit din nou mai putin eficienta decat antagonistii receptorilor 5-HT3. Datele care fac referire la utilizarea metoclopramidei administrate intravenos pentru tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor post-operatorii sugereaza faptul ca eficacitatea acesteia este similara cu cea a altor tratamente aprobate.

Datele disponibile dovedesc de asemenea eficacitatea metoclopramidei in tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor asociate cu migrenele acute, dar par sa arate ca dozele de peste 10 mg nu au eficacitate superioara. Efectul metoclopramidei asupra motilitatii intestinale poate fi benefic in situatia administrarii pe cale orala impreuna cu medicamente cu efect analgezic in afectiunile acute.

Nu au existat dovezi ale beneficiului consecvent in tratamentul gastroparezei, al bolii de reflux gastroesofagian si al dispepsiei, toate acestea fiind afectiuni cronice care necesita tratament indelungat si se asociaza cu un risc crescut de aparitie a reactiilor adverse neurologice la pacientii care prezinta aceste boli. Lipsesc de asemenea dovezile care sa sustina rolul metoclopramidei ca tratament adjuvant in procedurile chirurgicale si radiologice.

Tulburarile extrapiramidale constituie aproximativ jumatate din numarul de raportari spontane de reactii adverse din baza de date a detinatorilor de autorizatii de punere pe piata (1749 de cazuri din 4005, pana in luna decembrie 2011). Rata de raportare calculata pentru aceste tulburari, a fost de 6 ori mai mare in cazul copiilor decat in cazul adultilor, desi modul de utilizare la diferite grupe de varsta nu s-a putut calcula cu acuratete.

Exista o posibilitate mai mare de aparitie a tulburarilor extrapiramidale dupa doze repetate, de obicei la inceputul tratamentului, probabilitatea fiind mai mica in cazul ratei de perfuzie lente atunci cand metoclopramida este administrata injectabil intravenos. Pacientii varstnici par sa prezinte un risc crescut de aparitie a diskineziilor tardive cu potential ireversibil dupa un tratament pe termen lung. A existat de asemenea un numar semnificativ de raportari de supradozare, in special la copii si in special cu forme farmaceutice lichide cu administrare orala.

Raportarile de reactii adverse cardiovasculare asociate cu administrarea de metoclopramida au o frecventa foarte scazuta si se asociaza in principal cu administrarea de metoclopramida injectabil intravenos la pacientii care prezinta factori de risc pentru afectiuni cardiovasculare, printre care se pot enumera hipotensiunea, socul cardiogen, sincopa, bradicardia sau blocul atrioventricular si insuficienta cardiaca.

Avand in vedere riscul de aparitie a reactiilor adverse neurologice si a altor tipuri de reactii adverse, in mod special la copii si persoane tinere, CHMP a concluzionat ca indicatiile pentru medicamentele care contin metoclopramida trebui restrictionate in sensul utilizarii acestora pe termen scurt, la o doza maxima de 0,5 mg/kg greutate corporala/zi si doar in situatiile in care exista dovezi suficiente privind eficacitatea acesteia. Informatiile despre medicament vor fi actualizate in mod corespunzator iar medicilor care prescriu aceste medicamente li se vor transmite informatii suplimentare la nivel national, printr-o comunicare adresata profesionistilor din domeniul sanatatii.

Recomandari pentru profesionistii din domeniul sanatatii

Pentru a reduce la minimum riscul de aparitie a reactiilor adverse neurologice si a altor tipuri de reactii adverse, metoclopramida trebuie prescrisa numai pentru utilizarea pe termen scurt (pana la 5 zile). Aceasta nu mai trebuie utilizata pentru tratamentul unor afectiuni cronice precum gastropareza, dispepsie, boala de reflux gastroesofagian si nici ca terapie adjuvanta in procedurile chirurgicale si radiologice.

La adulti, metoclopramida ramane indicata pentru prevenirea senzatiei de greata si a varsaturilor postoperatorii, greata si varsaturile induse de radioterapie, pentru tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor cu debut intarziat (dar nu acute) induse de chimioterapie si pentru tratamentul simptomatic al senzatiei de greata si al varsaturilor, inclusiv cele asociate cu migrenele acute (caz in care se poate utiliza si pentru imbunatatirea absorbtiei analgezicelor orale).

La copii, metoclopramida trebuie utilizata numai ca optiune secundara de tratament pentru prevenirea senzatiei de greata si a varsaturilor cu debut intarziat induse de chimioterapie si pentru tratamentul senzatiei de greata si al varsaturilor survenite in perioada postoperatorie stabila. Utilizarea metoclopramidei la copiii cu varsta sub 1 an este contraindicata.

Doza maxima recomandata pentru administrarea la copii si adulti pe 24 ore este de 0,5 mg/kg greutate corporala; la adulti, doza obisnuita pentru formele farmaceutice conventionale (toate caile de administrare) este de 10 mg de pana la 3 ori pe zi. Doza recomandata pentru copii este de 0,1-0,15 mg/kg greutate corporala, repetata de maximum trei ori pe zi. In informatiile despre medicament va fi inclus un regim de dozare pentru administrarea metoclopramidei la copii.

Formele farmaceutice lichide cu administrare orala s-au asociat in mod special cu supradozarea metoclopramidei la copii. Formele farmaceutice lichide cu administrare orala care contin mai mult de 1 mg/ml vor fi retrase de pe piata iar restul formelor farmaceutice lichide cu administrare orala trebuie administrate cu ajutorul unei seringi gradate si creata special pentru administrare orala pentru a asigura acuratetea dozarii. Formele farmaceutice cu administrare intravenoasa cu concentratii de peste 5 mg/ml si supozitoarele care contin o doza de 20 mg metoclopramida vor fi si acestea retrase de pe piata.

Pentru reducerea riscului de aparitie a reactiilor adverse, formele farmaceutice cu administrare intravenoasa trebuie administrate in bolus lent, timp de cel putin 3 minute.

Avand in vedere riscul scazut de aparitie a reactiilor adverse grave cardiovasculare asociate cu utilizarea metoclopramidei, in special in cazul formelor farmaceutice cu administrare intravenoasa, trebuie acordata o atentie speciala populatiei considerate cu risc crescut si care cuprinde persoanele varstnice, pacientii cu tulburari de conducere cardiaca, cu tulburari electrolitice necorectate sau cu bradicardie, si pacientii care utilizeaza medicamente cu capacitate cunoscuta de prelungire a intervalului QT.

Tratamentul pacientilor care utilizeaza metoclopramida va fi reevaluat la urmatoarea vizita medicala programata (non-urgenta).

Recomandarile EMA au la baza reevaluarea beneficiilor si riscurilor medicamentelor care contin metoclopramida pentru toate indicatiile si categoriile de pacienti.

Recomandarile CHMP vor fi inaintate Comisiei Europene, care va adopta o decizie obligatorie din punct de vedere juridic la nivelul intregii Uniuni Europene.