Ministerul Sanatatii va sesiza Parchetul de langa Judecatoria Sectorului 1 in cazul transfuziei gresite de la spitalul CF2

Ministerul Sanatatii va inainta Parchetului de pe langa Judecatoria Sectorului 1 raportul de control rezultat in urma verificarilor de la spitalul CF2 in vederea analizei existentei unor posibile fapte de natura penala. A fost verificat, in principal, managementului medical si procedural pentru cazul pacientei care a suferit accidentul transfuzional.

Concluziile raportului de control arata ca:

1. Nu exista la nivelul sectiei de obstetrica-ginecologie o procedura operationala pentru prescrierea analizelor in functie de tipul interventiei medico-chirurgicale.

2. Nu a fost inscrisa in foaia de observatie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).

3. Identificarea pacientei a fost gresita inainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinta a fost etichetarea gresita a probei de sange. Procedura operationala pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificarii pacientului.

4. Consimtamantul informat privind transfuzia nu a fost semnat de catre pacienta si nu exista dovezi ca pacienta a fost informata cu privire la posibilitatea administrarii transfuziei, act medical posibil in contextul unei afectiuni ginecologice neoplazice.

5. Procedura de solicitare si administrare a sangelui si componetelor sanguine in blocul operator nu a fost respectata – nu s-a completat bonul cerere de sange de catre medicul prescriptor, nu s-a solicitat o noua proba de sange pretransfuzional, nu s-a consemnat in FOCG indicatia de transfuzie si monitorizarea pacientei.

6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat si de inexistenta la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachizitionarea acestora de catre spital. La data controlului cardurile specifice fusesera achizitionate si controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.

7. Reactiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportata de catre medicul coordonator UTS si medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionala care a dus la aparitia CID-ului.

8. Fisele de post ale medicilor prescriptori si ale asistentilor medicali din sectii nu au consemnate explicit atributiile care le revin in activitatea transfuzionala conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.

9. Au fost constatate inregistrari absente sau incomplete in FOCG a pacientei: indicatia de transfuzie, diagnosticul de reactie hemolitica posttransfuzionala, momentul inceperii/terminarii transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.

In alta ordine de idei, desi spitalul detine autorizatie sanitara de functionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de catre reprezentanti ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor contrar dispozitiilor legale.

Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitara, sterilizare, gestionarea deseurilor au fost aplicate sanctiuni contraventionale in suma totala de 9.100 lei.

Sursa: Ministerul Sanatatii

Sursa: PaginaMedicala.ro