Prin participarea noastră la mitingul de miercuri, 24.V.2006, înţelegem să susţinem revendicările generale formulate de Confederaţiile sindicale dar, mai mult decât atâta, dorim şi să atragem atenţia asupra gravelor probleme cu care continuă să se confrunte sistemul sanitar, probleme ce afectează membrii noştri de sindicat atât în calitate de salariaţi cât şi în calitate de pacienţi. La salarizarea insuficientă a personalului, salarizare ce ar trebui să facă obiectul unei legi speciale, la neacordarea unor drepturi salariale legale, se adaugă celelalte probleme izvorâte din lipsa banilor necesari funcţionării sistemului, cum ar fi: restructurarea forţată a unor unităţi sanitare doar din dorinţa de a face economii, lipsa materialelor sanitare şi medicamentelor necesare tratamentului pacienţilor ce conduce la deteriorarea stării de sănătate a populaţiei şi la tensionarea relaţiei cadru medical – pacient. Veşnicele cozi la farmacii  reprezintă doar vârfului iceberg-ului numit „problemele sistemului sanitar”.

Constatăm că în loc să se ocupe de procurarea resuselor financiare necesare unei funcţionări optime a sistemului Ministerul Sănătăţii preferă reducerea numărului de paturi şi a numărului de salariaţi în condiţiile în care sistemul este deja deficitar la capitolul personal.

Considerăm că cea mai importantă problemă a sistemului o reprezintă insuficienta finanţare, la care se adaugă proasta gestionare a fondurilor colectate şi, într-un plan secundar, managementul deficitar la nivelul unităţilor sanitare. Finanţarea insuficientă este determinată într-o bună măsură de un factor obiectiv, respectiv dezvoltarea economică a ţării, dar şi de o politică greşită în domeniu, politică ce nu  are drept principal scop sporirea resuselor financiare ale sistemului; remarcăm aici gravele deficienţe ale reformei sanitare în ceea ce priveşte stabilirea şi colectarea fondurilor necesare. Managementul deficitar este determinat în special de politizarea conducerii unităţilor sanitare, sistemul numirii conducătorilor unităţilor sanitare pe criterii politice fiind practicat în continuare.

Cheltuirea puţinilor bani colectaţi de Casa Naţională de Asigurări Sociale de Sănătate se face prin intermediul Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate care este completat şi concretizat de Norme de aplicare. În cadrul mult trâmbiţatei reforme sanitare Casa a elaborat un Proiect al unui nou Contract cadru (poate fi găsit pe site-ul Casei) ce are în principal următoarele deficienţe:

• Furnizorii de servicii medicale nu beneficiază de decontarea serviciilor medicale prestate la costul de piaţă al acestora ci conform unor costuri subestimate de către Casă. Este menţinută marea problemă a acestui sistem: calcularea punctului în funcţie de bugete alocate pentru cheltuieli (şi acestea alcătuite în funcţie de încasările Casei – eventual după ce se mai ia ceva din aceste fonduri) şi nu în funcţie de costurile reale ale serviciilor prestate de către furnizori.
• Stabileşte obligaţia de a deconta serviciile medicale doar în limita valorii de contract. Este o clauză imorală, care se regăseşte în mai multe locuri în contract, deoarece limitează în mod arbitrar numărul de cazuri ce pot fi tratate (şi decontate de către Casă) de către un furnizor, ca şi cum s-ar putea prevedea în mod exact numărul şi tipul îmbolnăvirilor dintr-o anumită zonă. Deseori estimările se dovedesc inexacte, constituind totodată şi un debuşeu pentru insuficienţele financiare ale sistemului: acolo unde se doreşte să se reducă cheltuielile se refac estimările, se contractează mai puţin etc., fără o legătură strânsă cu starea de sănătate a populaţiei, cu interesul pacienţilor. Dacă furnizorul reuşeşte să-şi crească gradul de adresabilitate (lucru firesc într-un sistem concurenţial) nu va putea beneficia de această situaţie deoarece serviciile suplimentare furnizate nu vor putea fi decontate.
• Casa nu ia în calcul la decontarea serviciilor medicale costurile suplimentare ce ţin de acordarea tuturor drepturilor salariale suplimentare corespunzătoare unor condiţii deosebit de periculoase, condiţii periculoase sau vătămătoare de muncă, ce trebuie incluse în costurile serviciilor medicale prestate. În acest fel unităţile sanitare sunt puse în imposibilitatea acordării drepturilor salariale legale.
• Mută cozile de la farmacii la medicul de familie (sau la medici specialişti). În loc să fie rezolvată problema fondurilor necesare se încearcă camuflarea lipsei de bani şi responsabilizarea (la modul negativ) medicilor de familie. Totodată introduce o  măsură foarte periculoasă: banii necheltuiţi (prin intermediul reţetelor compensate) de către medicul de familie pe perioada unui semestru se pot transforma în venit al medicului de familie. Evident, această dispoziţie va declanşa o adevărată luptă pentru economii cât mai mari, în mod evident făcute în dauna pacienţilor. Şi măsura inversă stabilită, respectiv ca ceea ce se cheltuieşte în plus din fondul alocat medicului de familie pentru medicamente să se „recupereze” din veniturile medicului, este nedreaptă în condiţile unui medic de familie onest (care este regula) care prescrie reţete în funcţie de nevoile reale ale pacienţilor, în mod sigur depăşindu-se în acest caz bugetul alocat.
• Calul troian al Casei îl constituie prevederea „cu încadrarea în sumele alocate”. Adică, vor avea loc negocieri între furnizori şi Case, negocieri care ţin cont aparent de numărul de cazuri ce vor fi tratate şi de costurile pe care aceste tratamente le furnizează, dar Casele de asigurări au deja bugete stabilite pentru fiecare capitol ce face obiectul negocierii, bugete în care trebuie să se încadreze. În fapt, bugetul pe care Casele îl au alocat stabileşte parametrii negocierilor şi nu costul real al serviciior medicale raportat la numărul concret de pacienţi. Este evident că nu poate fi vorba de o negociere ci doar de o simulare.

Anexăm analiza punctuală, pe articole, a Proiectului Contractului cadru.

Solicităm remedierea urgentă a tuturor problemelor sistemului deoarece nu avem toţi posibilitatea nici de a lucra şi nici de a ne opera în altă ţară.

Preşedinte,

Viorel ROTILĂ

Obiecţii şi propuneri la Proiectul Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

-         Art. 1 alin. 2, Sancţiunile pentru nerespectarea obligaţiilor contractuale nu trebuie limitate la prevederile Contractului cadru deoarece întotdeauna prevederile sunt în favoarea Casei.

-         Art. 2, alin. 2  avem o limitare implicită a clauzelor suplimentare ce pot fi prevazute in contractele dintre unitati si Casele judeţene.

-         Art. 3, alin. 2, teza 1 cuprinde o clauza problematică prin care cei care nu încheie contractele in termenele stabilite nu mai pot încheia contract cu casa în anul respectiv. Această prevedere ar trebui armonizată cu libertatea de negociere şi cu procedura stabilită în cazul refuzulului negocierii în condiţiile stabilite.

-         Art. 15, litera b) – este imposibil de onorat o astfel de obligaţie atâta timp cât pachetele de servicii menţionate nu sunt elaborate, furnizorii neavând astfel despre ce să informeze.

-         Ar. 15, lit. i) – trebuie să existe, în măsura posibilităţilor (deci exceptând urgenţele) şi libertatea de alegere a medicului din unităţile sanitare. Altfel, suntem în prezenţa unei îngrădiri a libertăţii de alegere.

-         Art. 15, lit q) un furnizor poate avea contract cu o singură casă de asigurări? Or se completează „casa de asigurări sociale de sănătate” în varianta în care  nu poate avea relaţii contractuale decât cu o casă de asigurări sociale de sănătate (de fapt numai una ar trebui să fie), or se trece „casele”.

-         La art. 16 principalul drept al furnizorului ar trebuie să fie: de a beneficia de decontarea serviciilor medicale la costul de piaţă al acestora (şi nu conform unor costuri subestimate de către Casă).

-         Art. 16 stipulează drepturi ale furnizorilor care nu au legătură cu Casa de asigurări sociale de sănătate cum ar fi dreptul de a încasa contravaloarea unor servicii care nu sunt decontate de Casă etc.. Aceste menţiuni nu-şi au locul aici. De remarcat disproporţia dintre mulţimea obligaţiilor furnizorului şi drepturile acestuia, rubrică în care s-au trecut drepturi generale din legile sănătăţii pentru a putea figura cateva drepturi.

-         Art. 17, lit. d) precizează obligaţia de a deconta serviciile medicale doar în limita valorii de contract. Este o clauză imorală, care se regăseşte în mai multe locuri în contract, deoarece limitează în mod arbitrar numărul de cazuri ce pot fi tratate (şi decontate de către Casă) de către un furnizor, ca şi cum s-ar putea prevedea în mod exact numărul şi tipul îmbolnăvirilor dintr-o anumită zonă. Dacă furnizorul reuşeşte să-şi crească gradul de adresabilitate (lucru firesc într-un sistem concurenţial) nu va putea beneficia de această situaţie deoarece serviciile suplimentare furnizate nu vor putea fi decontate.

-         Art. 17 lit. k) trebuie să figureaze şi „precum şi alte drepturi salariale suplimentare corespunzătoare unor condiţii deosebit de periculoase, condiţii periculoase sau vătămătoare de muncă”

-         Art. 18, ali. 1, lit. m) trebuie eliminat în condiţiile în care există deja prevederile de la lit. j), deoarece poate da naşte la interpretări nedorite.

-         Art. 18, lit. q)  ... pot fi tratate prin spitalizarea de zi.

-         Art. 18, alin. 2 – „...se stabilesc prin Normele la Contractul cadru”, deoarece tocmai acesta este Contractul cadru.

-         Art. 19, alin 1 are o formulare problematică; dacă notificarea nu se face în termen de 10 zile de la constatare ce se întâmplă? Este un termen de decădere din procedura notificării? Formularea este prezentă şi la art. 41, alin. 1 fiind neclar care este termenul de încetare a contractului: la 10 zile după constatarea abaterii sau după notificare (care ar poate să aibă loc şi în afara termenului?)?

-         Lit. a) „...de la data stabilită prin contract sau în 30 de zile de la data stabilită prin contract” deoarece semnarea ar putea avea loc cu 2-3 luni înainte (cum ar fi normal)

-         Lit d) – dacă nu depune facturile nu încasează banii. Rezilierea de drept este în acest caz exagerată

-         Art. 20, lit. c) trebuie eliminat. Dacă se desfiinţează Casa succesorul casei în drepturi (instituţia care înocuieşte) trebuie să ducă contractul pana la capat. Este o măsură elementară de protecţie a furnizorului care a făcut anumite calcule, poate investiţii, în baza contractului.

-         Art. 22, alin. 1 introduce o inegalitate flagrantă între asiguraţi prin faptul că pentru unele categorii sunt suportate toate cheltuielile, inclusiv sumele aferente contribuţiei personale. Considerăm că toate aceste cheltuieli suplmentare trebuie recuperate ulterior din fonduri speciale sau din bugetul statului, fără a împovăra bugetul Casei. Casa trebuie să asigure egalitatea asiguraţilor; pentru ca cineva să beneficieze de o gratuitate suplimentară trebuie ca altcineva (altcineva decât Casa) să plătească.

-         Art. 34, alin. 2 (şi alin. 2 al art. 49) – mută cozile de la farmacii la medicul de familie (sau la medici specialişti). În loc să fie rezolvată problema fondurilor necesare se încearcă camuflarea lipsei de bani şi responsabilizarea (la modul negativ) medicilor de familie.

o       Teza a treia a acestui aliniat stabileşte o măsură foarte periculoase: banii necheltuiţi (prin intermediul reţetelor compensate) de către medicul de familie pe perioada unui semestru se pot transforma în venit al medicului de familie. Evident, această dispoziţie va declanşa o adevărată luptă pentru economii cât mai mari, în mod evident făcute în dauna pacienţilor. Şi măsura inversă stabilită, (prevăzută şi la art. 56 pentru medicii specialişti) respectiv ca ceea ce se cheltuieşte în plus din fondul alocat medicului de familie pentru medicamente să se „recupereze” din veniturile medicului, este nedreaptă în condiţile unui medic de familie onest (care este regula) care prescrie reţete în funcţie de nevoile reale ale pacienţilor, în mod sigur depăşindu-se în acest caz bugetul alocat.

-         Art. 37, lit. a) plata prin tarif pe persoană asigurată nu este o măsură care să stimuleze eficienţa medicului de familie, acesta putând avea mulţi asigurati înscrişi pe liste pe care nu-i vede ani de zile. Astfel se poate ajunge la o tendinţă de selectare a asiguraţilor sănătoşi înscrişi pe liste. Măsura poate fi menţinută, in extremis, dacă ar fi aplicată numai cu condiţia efectuării cel puţin a unui control anual a stării de sănătate a fiecărui asigurat înscris pe listă, constituind astfel şi o măsură de prevenţie; deci cheltuielile ar avea în acest caz şi un obiectiv concret.

o       Articolul menţine marea problemă a acestui sistem, şi anume calcularea punctului în funcţie de bugete alocate pentru cheltuieli (şi acestea alcătuite în funcţie de încasările Casei – eventual după ce se mai ia ceva din aceste fonduri) şi nu în funcţie de costurile reale ale serviciilor prestate de către furnizori.

-         Art. 43, teza I (şi art. 47) – sintagma „personal mediu sanitar” este interzisă printr-o HG care nu a fost abrogată. În plus, este inactuală deoarece asistenţii medicali vor trebui să aibă (şi mulţi au deja) ca formă de pregătire colegiul care este formă de pregătire universitară.

-         Art. 48, alin. 5, lit. b) trebuie să aibă doar următoarea formulare: „în ambulatorul de specialitate al spitalului”. Limitarea doar la cazurile în care în oraş nu mai există un cabinet similar deschis într-un ambulatoriu este în detrimentul pacienţilor, prin ambulatorul de specialitate medicul din secţie putând face controalele pacienţilor externaţi (şi putând fi plătit pentru asta). Măsura ar duce la o reducere a numărului de zile de spitalizare şi implicit la o reducere a costurilor. Din momentul în care pacientul a ales un medic (şi are acest drept) are dreptul şi să fie consultat de acest medic până la vindecarea afecţiunii pentru care a fost internat. S-ar contura în acest fel şi imaginea spitalului care are extensii şi în afara lui, în comunitate, care se implică astfel şi la acest nivel în starea de sănătate a pacienţilor (aceasta fiind tendinţa spitalelor occidentale). În acelaşi timp, un bun medic specialist din spital poate să fie „accesat” de către pacienţi şi în afara spitalului.

-         Art. 49, alin. 1, lit. f) – iarăşi limitarea la contract, medicul nefiind plătit decât pentru cazurile prevăzute în contract. Aparent se prezumă o cunoaştere a numărului de cazuri ce ar urma să intervină de-a luncul unui an. De fapt estimarea este mai mult decât orientativă, constituind totodată şi un debuşeu pentru insuficienţele financiare ale sistemului: acolo unde se doreşte să se reducă cheltuielile se refac estimările, se contractează mai puţin etc., fără o legătură strânsă cu starea de sănătate a populaţiei, cu interesul pacienţilor.

o       Alin. 2 (ca şi art. 34, alin. 2) stabileşte o formulă de calcul a alocării fondului pentru medicamente însă costul mediu din formulă introduce o definire circulară, stabilirea lui lăsând o mare libertate Casei. Casa îşi lasă astfel la dispoziţie pârghii de reducere artificială a banilor cheltuiţi.

o       Alin 3 – o „şmecherie” logică prin care se stabileşte limitarea adresabilităţii pacienţilor la mai mulţi furnizori de servicii medicale din ambulatoriu – analize medicale. Deşi există mecanismul compensării între case (ba mai mult casele paralele urmează a fi desfiinţate) se păstrează nişte circuite speciale de investigţii. Este o limitare a drepturilor pacienţilor.

-         Art. 50, lit. b) – Casa introduce implicit ideea că prin norme va stabili nivelul coplăţilor (care este limitat la tariful maximal stabilit prin norme) pentru unele categorii de pacienţi. Două consecinţe:

o       Or Casa vrea să stabilească şi nivelul coplăţilor prin intermediul tarifului maximal, ceea ce este o limitare a libertăţii furnizoruui de a stabili preţuri competitive

o       Or limitarea vizează doar categoriile sociale amintite, ceea ce instituie o inegalitate.  Casa doreşte să facă protecţie socială în acest fel pe buzunarele medicilor. Dacă se doreşte să se facă protecţie socială prin excluderea de la coplată, cineva trebuie să suporte coplata pentru aceste categorii de pacienţi; acestea trebuie suportate iniţial de Casă urmând a fi recuperate din fonduri speciale (asigurări sociale etc.).

-         Art. 53, alin. 1, lit. c) – contravaloarea decontării serviciilor de recuperare-reabilitare se face prin stabilirea unui tarif pe serviciu medical, tarif ce se determină în funcţie de banii locaţi în fondul destinat acestui tip de servicii medicale. Aşadar, în funcţie de nişte bani alocaţi şi nu în funcţie de o valoare de piaţă a acestor servicii, şi nici măcar în funcţie de un cost mediu de piaţă. Este o ilustrare pe un domeniu a criteriilor de funcţionare a întregului sistem.

o       Alin. 2, litera h) – unde ar putea face consultaţiile medicii din spitale ca să recomande un tratament „înainte de internarea în spital”? Este mai eficient ca medicul de specialitate din spital să asigure continuarea tratamentului prin ambulatorul de specialitate unde să poată să-şi consulte pacienţii, atât cei externaţi, cât şi cei ce urmează a fi internaţi.

o       Alin. 3 – medicul de spital are o relaţie contractuală personală cu Casa pentru a putea să trimită el, direct, pacienţii la recuperare? Ajungem în situaţia în care doar medicii din spital care efectuează consultaţii şi în ambulatoriu pot ttrimite pacienţi la recuperare. Orice medic de specialitate din spital trebuie să aibă dreptul de a trimite pacienţii către serviciile de recuperare. În condiţiile prevăzute de alin 5 pacienţii trataţi de medici de specialitate din spitale care nu au relaţii contractuale cu casa nu pot fi trimişi la recuperare.

-         Art. 59, alin. 5) impune unităţilor să creeze o listă negativă, cu servicii ce nu pot fi acordate în amblatoriul de specialitate (lăsăm la o parte faptul că nu toate unităţile au aşa ceva) şi care impun internarea. Această listă ridică următoarele probleme: nu are un sistem general de servicii de ambulatoriu la care sa raporteze şi de unde să excludă (nu se face trimitere la aşa ceva), nu pot fi prevăzute toate cazurile posibile şi unitatea riscă „să fie ţinută” la stabilirea internărilor de propria listă.

o       Alin.6 – listele de medicamente care necesită aprobări diferite limitează libertatea medicului de a stabili tratamentul. Pacientul alege medicul, în aceste condiţii şeful de secţie (care participă în falul acesta la stabilirea tratamentului său – şi în condiţiile alin. 4, lit. d) fiindu-i impus. De altfel, aceste liste scot în evidenţă atât insuficientele resurse financiare cât şi neîncrederea în medici. În  plus, nu se face trimitere la nici o comisie de etică ce ar trebui să stabilească priorităţile, astfel că pacienţii sunt lăsaţi iarăşi la dispoziţia hazardului. De dorit ar fi introducerea ghidurilor de practică ce ar elimina tot felul de liste ce nasc inegalităţi şi discriminări, sau alt fel de probleme.

-         Art. 63, alin. 2, litera e) – sumele pentru serviciile de urgenţă trebuie să acopere cheltuielile de personal (inclusiv plata gărzilor), funcţionare ..........., şi nu să fie stabilite „în raport cu” acestea, exprimare ce dă o mare libertate Casei în a da bani mai puţini.

-         Art. 65 – formularea care ar acoperi toate problemele ar fi „Unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate”. În felul acesta ar fi acoperită şi problema realizărilor suplimentare faţă de cele prevăzute în contract, fără limitarea numărului de cazuri.

-         Art. 66 se aminteşte de negocierea prevederilor contractuale, negociere care este însă doar teoretică, ea desfăşurându-se în condiţii extrem de constrângătoare.

-         Art. 67, alin. 2 – nu se regăsesc sumele pentru asigurarea funcţionării compartimentelor de urgenţă, care trebuie prevăzute ca sume distincte, în acte adiţionale la contract (în condiţiile în care la art. 68, alin. 1, lit. e) apar).

-         Art. 68, alin 1 – calul troian al Casei îl constituie prevederea „cu încadrarea în sumele alocate”. Adică, vor avea loc negocieri între furnizori şi Case, negocieri care ţin cont aparent de numărul de cazuri ce vor fi tratate şi de costurile pe care aceste tratamente le furnizează, dar Casele de asigurări au deja bugete stabilite pentru fiecare capitol ce face obiectul negocierii, bugete în care trebuie să se încadreze. În fapt, bugetul pe care Casele îl au alocat stabileşte parametrii negocierilor şi nu costul real al serviciior medicale raportat la numărul concret de pacienţi. Este evident că nu poate fi vorba de o negociere ci doar de o simulare.

o       Lit. a) introduce şi o validare din partea Casei, lucru nefiresc deoarece validarea ar trebuie făcută, în totalitate, de un organism imparţial. Casa dacă nu-i ajung banii începe să nu mai valideze cazurile considerând că nu au respectat criteriile de internare. Se introduce astfel şi un mecanism de control, camuflat ce-i drept, al profesiei de medic, fapt nefiresc.

o       Lit. c) – pentru programe decontarea se face la nivelul realizărilor, dar cu încadrarea în sumele prevăzute pentru programele specifice. Adică unitatea poate să trateze toţi pacienţii suferinzi de afecţiunile respective dar banii îi va primi doar pentru cei anticipaţi (sa nici măcar anticipaţi) de programul respectiv.

-         Art. 69 lit. d) – serviciile hoteliere prestate în aceste condiţii trebuie decontate de Case.

-         Art 71 – pentru pacienţii de la care spitalul nu poate încasa coplată aceasta trebuie să fie suportată de Casă urmând ca sumele să fie decopntate din fondurile speciale.

Am transmis propunerile şi obiecţiile noastre la Proiectul Contractului cadru cu rugămintea de a se desfăşura dezbateri şi consultări pe marginea acestui proiect deosebit de important pentru funcţionarea sistemului sanitar; solicitările noastre s-au adăugat astfel celor ale membrilor Comisiei de dialog social din cadrul Ministerului Sănătăţii. Constatăm că atât reprezentanţii Ministerului Sănătăţii cât şi cei ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nu au dat curs acestor solicitări.